ספר השנה של Financial Times 2023 , ברשימת Forbes Top 10 Business Books , כלת פרס Thinkers50 Ideas Into Practice 2024.

הספר בוחן את הפער בין סיסמת Fail Fast לבין המציאות שבה לא כל כישלון נולד שווה. אדמונדסון -שהטביעה את המושג ביטחון פסיכולוגי - מבדילה בין כשל בסיסי (טעות בשגרה שניתן למנוע), כשל מורכב (שרשרת תקלות בתנאים לא צפויים) וכשל אינטליגנטי (ניסוי מכוון שמטרתו למידה). ‫הטענה: רק הסוג האינטליגנטי מצדיק האצה (כלומר, להריץ ניסוי מהר, להסיק מסקנות במהירות ולעבור לסיבוב הבא), בעוד ששני האחרים מחייבים מנגנוני מניעה , בקרה ותחקור שיטתי.

ב-"מפות הכישלון" אדמונדסון מציעה כלי פשוט וויזואלי:

דמיינו לוח עם שתי סקאלות - ציר אופקי חדשנות-שגרה וציר אנכי רמת סיכון. בכל פעם שמתרחשת תקלה, ממלאים מיד כרטיס דיגיטלי קצר: "מה ניסינו? מה קרה? מה למדנו?". לפי מיקום האירוע על הלוח הכרטיס נצבע - ירוק לכשל אינטליגנטי, צהוב למורכב ואדום לבסיסי – ונשאר גלוי לכולם. הנראות הזו מזכירה את חוט ה-Andon המפורסם בטויוטה: משיכה אחת עוצרת את פס הייצור עד שהצוות לומד את הלקח. דוגמה רפואית: יחידת טיפול נמרץ בבוסטון אימצה "Stop the Line" והזינה כל טעות מינון בלוח הכישלונות; בשבוע הראשון זוהו 53 טעויות, אך בתוך שנה תיקן הצוות את עומסי העבודה, עבר לטופס תרופות דיגיטלי והוריד את שיעור התמותה ב-18 %. כך הופך כל כישלון לזרז למידה ולא נקודת אשמה.

החלק השני של הספר חושף את פרוטוקול 30-60-90 . פרוטוקול זה הוא מדריך פעולה שמבטיח שכל כשל הופך לשיעור מעשי בתוך פחות מארבעה ימי עבודה. בשלושים השעות הראשונות עוצרים את הנזק המיידי ומלקטים נתונים גולמיים – מי היה מעורב, מה בדיוק קרה, ואילו ראיות יש בשטח. עד השעה השישים מנתחים ביחד את שורש הבעיה: שואלים "לָמה?" חמש פעמים ברצף, מציירים "תרשים עצם דג" של סיבות ותוצאות, ומוודאים שכל בעלי העניין – מומחי תפעול, איכות, כספים ואנשי שטח – יושבים באותו חדר. בתוך תשעים שעות משתפים את התובנה עם כל מי שצריך לדעת, מעדכנים נהלים, ומגדירים בעל בית ברור לכל משימת תיקון. לוח הזמנים הקצר שומר את הזיכרון טרי, בעוד הגמישות של הכלי מאפשרת לערב אנשים מרמות שונות ולמנוע מאבקי אגו -כך נשמר ביטחון פסיכולוגי, והלמידה מחלחלת מהר לארגון.

בחלק השלישי מציעה אדמונסון למדוד את התועלת באמצעות " F-ROI החזר ההשקעה בכישלון". המדד בודק כמה כסף וזמן נחסכו בזכות דיווח מוקדם, תחקור מהיר והפצת הלקחים, ומוצג לצד כל מדד כספי אחר. כשה-F-ROI מופיע בלוחות הבקרה, המסר ברור: אחריות ללמידה מתגמלת יותר מחיפוש אשמים.

אדמונסון מציעה שלושה צעדים ליישום:

• הציגו לוח כישלון חכם חודשי ובקשו מכל צוות לבחור טעות אינטליגנטית אחת ולתעד מה למד.

• הטמיעו תהליך רטרוספקטיבה של 48 שעות מרגע תקלה כדי ללכוד מידע טרי לפני שדוהה.

• חשבו F-ROI רבעוני והציגו אותו במצגת הביצועים לצד הכנסות וחיסכון עלויות.

• אימוץ מפת הכישלון ופרוטוקול 30-60-90 כדי להחליף תרבות של אשמנה בתרבות של למידה וחדשנות

לסיכום, הספר מוכיח שכישלון אינטליגנטי - כשמתכננים אותו מראש, מתעדים אותו מיד ומפעילים את פרוטוקול 30-60-90 – ממיר תרבות אשמה בתרבות למידה ומספק החזר השקעה מהיר ומדיד.